כמעט אחד מכל שלושה תושבי ניו יורק יתמודד עם עלויות גבוהות יותר במסגרת תוכנית בריאות מוצעת למשתלם יחיד, ומחצית מהקבוצה הגרועה יותר תהיה בעלת הכנסה נמוכה או בינונית, על פי דיווח חדש ממרכז האימפריה .
הדו'ח מדגיש נתונים שלא ניתן להבחין בהם מהניתוח של תאגיד RAND של חוק הבריאות של ניו יורק, אשר העריך ש-31% מתושבי ניו יורק ישלמו יותר עבור טיפול רפואי תחת משלם יחיד.
בין המשלמים יותר יהיו כמעט מחצית מהעניים העובדים - אנשים מתחת ל-200% מרמת העוני - שכבר זכאים לכיסוי חינם או כמעט חינם דרך Medicaid, Child Health Plus ו- Essential Plan. למוטבים רבים של תוכניות אלה יש עבודה, ואם הם משלמים אפילו סכום קטן של מס שכר, הם יראו הפסד נקי.
עבור תושבי ניו יורק עם ביטוח ממומן על ידי המעסיק, הדו'ח מעריך את נקודות המפנה בהכנסה שבהן המסים של משלם יחיד יעלו על עלויות הפרמיה הנוכחיות. עבור עובדים בודדים ללא ילדים, נקודת המפנה תהיה הכנסה של כ-78,000$; מעל סכום זה, הם בדרך כלל יתמודדו עם עלויות גבוהות יותר מאשר כעת.
אלה הם בין הממצאים ב אל תפגע: התיק נגד משלם יחיד בניו יורק, תקציר גיליון מאת ביל האמונד, מנהל מדיניות הבריאות של מרכז האימפריה. הדו'ח מסכם כיצד יפעל חוק הבריאות של ניו יורק וחוקר את ההשלכות האפשריות שלו על מערכת הבריאות, תקציב המדינה, הכלכלה הרחבה יותר ואזרחים רגילים.
בדוק את הדו'ח המלא למטה.
תקציר מנהלים
בית המחוקקים של מדינת ניו יורק הופיע כפורום מרכזי בדיון הארצי על שירותי בריאות משלם יחיד.
הדיון באלבני מתמקד בחוק הבריאות המוצע של ניו יורק, שיקים תוכנית בריאות גלובלית בניהול המדינה, במימון משלמי המסים, שנועדה להחליף את כל הביטוחים הקיימים, הן הציבוריים והן הפרטיים.
החקיקה, שהוצגה לראשונה בשנת 1992 על ידי יו'ר הבריאות של האספה ריצ'רד גוטפריד, עברה באסיפה בכל אחת מארבע השנים האחרונות וזוכה לתמיכה רחבה ברוב הדמוקרטי החדש של הסנאט שהותקן.
החקיקה מציעה לכסות 100 אחוז מהחשבונות הרפואיים עבור 20 מיליון בניו יורק - כולל 1.1 מיליון שאינם מבוטחים כיום - עם אפס תשלומים או השתתפות עצמית, ללא הגבלה על בחירת ספקים וללא צורך באישור מראש של תביעות.
במקום דמי ביטוח, שיבוטלו, המערכת הגדולה והנדיבה הזו תמומן באמצעות מיסים נוספים שיגבו על ידי ממשלת המדינה.
התומכים מתעקשים שהתוכנית תצמצם את ההוצאות הכוללות - ותעלה פחות מהסטטוס קוו עבור כולם מלבד כמה עשירים - תוך שהיא תספק הרבה כסף למערכת הבריאות של המדינה לפרוח.
זה נשמע טוב מכדי להיות אמיתי - כי זה כן.
במציאות, העלויות והסיכונים של משלם יחיד יהיו הרבה יותר גדולים, והיתרונות קטנים בהרבה, ממה שטוענים תומכיו. גורפת וכופה אפילו בסטנדרטים בינלאומיים, התוכנית שבשליטת הממשלה תפר עיקרון עתיק של טיפול רפואי: ראשית, אל תזיק.
שקול רק כמה מההשלכות:
- מערכת שמכסה יותר אנשים ונפטרת מבקרות עלויות קיימות - מבלי לקצץ בעמלות הספקים - תגרום בהכרח להעלות את הוצאות הבריאות ולא להוריד.
- בהתחשב בהעלאות המס המופרזות הנדרשות, חלק ניכר מתושבי ניו יורק ישלמו יותר עבור כיסוי ממה שהם משלמים כעת, ורבים אם לא רוב האנשים הללו יהיו בעלי הכנסה נמוכה או בינונית.
- גם אם ההוצאה הכוללת תישאר יציבה, המעבר למחירים בפיקוח המדינה ישבש את תזרימי ההכנסות של תעשיית הבריאות כולה - המייצגת כמעט חמישית מהכלכלה - עם השפעה מערערת על הגישה והאיכות.
בינתיים, משלם יחיד ישים הרבה יותר כוח וכסף לידיה של ממשלת מדינה הנוטה לשמצה לשחיתות וחוסר יעילות. שירותי הבריאות ישלטו בזמנה ובכספה של אלבני, ללא סדרי עדיפויות אחרים, כמו חינוך ותשתיות.
למרבה האירוניה, הדחיפה למשלם יחיד מגיעה בתקופה שבה שיעור הבלתי מבוטחים בניו יורק ירד לשפל היסטורי של 6 אחוזים. רבים מ-1.1 מיליון שעדיין חסרי כיסוי יהיו זכאים לכיסוי חינם או מסובסד במסגרת תוכניות ממשלתיות קיימות.
המשמעות היא שהרוב המכריע של הכסף, המאמץ וההפרעות הנדרשות ליישום משלם יחיד יוקדשו לאנשים שכבר יש להם ביטוח - ושייאלצו לשנות אותו בין אם הם רוצים ובין אם לא.
מחוקקים במדינה המעוניינים לשפר את מערכת הבריאות צריכים להתמקד בפתרונות מדודים ומעשיים המיועדים לצרכים ברורים - ולא בניתוח הרדיקלי היקר והמסוכן של משלם יחיד.
רקע כללי
תוכנית הבריאות של משלם יחיד הממתינה בבית המחוקקים של המדינה, המכונה חוק הבריאות של ניו יורק, הוצגה לראשונה על ידי יו'ר ועדת הבריאות של האסיפה ריצ'רד גוטפריד, די-מנהטן, ב-1992.אחד
במתכונתו הנוכחית,שתייםהיא תקים תוכנית בריאות המופעלת על ידי המדינה המספקת כיסוי רפואי כולל - כולל אשפוז בבית חולים, ביקורי רופא, תרופות מרשם, בדיקות מעבדה וכו' - לכל תושבי ניו יורק, ללא קשר לסטטוס ההגירה. החל מדצמבר 2018, הצעת החוק קראה לפתח תוכנית להוספת כיסוי סיעודי במועד מאוחר יותר; גוטפריד אמר לאחרונה שהוא מתכוון לעדכן את הצעת החוק כך שתכלול טיפול ממושך בתחילתו.3
התוכנית המנוהלת על ידי המדינה לא תכלול תשלומים, ביטוח משותף או השתתפות עצמית. המוטבים יוכלו לפנות לטיפול אצל ספקים לפי בחירתם ללא צורך בהפניות או אישורים מוקדמים.
התוכנית תחליף את כל צורות הביטוח הקיימות, לרבות תוכנית Medicare הפדרלית לתושבים מעל גיל 65 ותוכנית Medicaid-מדינתית-פדרלית לבעלי הכנסה נמוכה ונכים. אם הוויתורים הפדרליים הדרושים אינם זמינים, המדינה תספק כיסוי מקיף כדי להשלים את ההטבות הקיימות של Medicare ו-Medicaid.
המימון למערכת החדשה יכלול את מה שהמדינה כבר מוציאה על Medicaid, Child Health Plus ותוכניות אחרות, ואם אפשר, מה שהממשלה הפדרלית מוציאה על מקבלי Medicaid ו- Medicare בניו יורק.
במקום דמי ביטוח, יחידים ועסקים ישלמו שני מסים חדשים, על הכנסה על שכר ועל הכנסה שאינה שכר. החקיקה אינה מציינת סוגריים או תעריפים, וקוראת לנגיד להציע את הפרטים הללו כחלק מהתקציב הבא שלו לאחר אישור הצעת החוק. הוא מציין כי שני המסים צריכים להיות מדורגים בהדרגה, לגבות שיעורי אחוז גבוהים יותר על הכנסות גבוהות יותר, וכי יש לחלק את עלות מס השכר, כאשר המעסיקים ישלמו 80 אחוזים והעובדים ישלמו 20 אחוזים.4
הצעת החוק אינה נותנת הנחיות מפורטות לגבי הסכום שישולם לספקים — רק ששכר הטרחה שלהם יהיה סביר וקשור סביר לעלות אספקת שירותי הבריאות ביעילות והבטחת אספקה נאותה ונגישה של שירותי הבריאות.
הוא אומר שהתשלום יהיה בתחילה על בסיס עמלה עבור שירות, אך מאשר למדינה להתקדם לעבר מתודולוגיות תשלום חלופיות, כגון תשלומים גלובליים או תשלומים שנועדו לשפר איכות, יעילות וחדשנות. זה גם מאשר לספקים להתארגן למשא ומתן על תעריפים קולקטיביים עם המדינה.
הספקים ייאסרו מלקבל תשלום נוסף עבור טיפול בנרשמים בתוכנית ניו יורק. כמו כן, ייאסר על מבטחים להציע כל הטבה המכוסה בתוכנית המדינה, ולמעשה אוסרים ביטוח פרטי. עובדי חברת הביטוח שעקורים יהיו זכאים להסבה והשמה לעבודה במימון המדינה.
התוכנית תפוקח על ידי חבר נאמנים בן 28 חברים, שימונה על ידי המושל על סמך המלצות של קבוצות מחזיקי עניין ומנהיגי חקיקה שונים.
הצעת החוק אינה מפרטת מתי התוכנית תיכנס לתוקף, ומותירה פירוט לוח הזמנים לביצוע שייקבע על ידי הממונה על הבריאות.
במובנים מסוימים, ההצעה גורפת יותר מתוכניות משלם יחיד במדינות אחרות. המערכת הקנדית, למשל, אינה מכסה תרופות מרשם וטיפול שיניים, ושני שליש מהקנדים קונים ביטוח משלים להוצאות אלו.5בבריטניה, הרשמה לשירות הבריאות הלאומי אינה חובה, וכ-11 אחוז מהאנשים בוחרים בכיסוי פרטי.6
למדינות מפותחות אחרות בעלות כיסוי כמעט אוניברסלי, כמו שוויץ, יש מערכות היברידיות, מרובות משלמים, המשלבות תוכניות בניהול ממשלתי או מסובסד עם ביטוח פרטי חובה.7
יוצאת דופן, אם לא ייחודית, היא גם ההבטחה של חוק הבריאות של ניו יורק לכיסוי גורף ללא השתתפות עצמית או תשלומים, שהם הנורמה במערכות של מדינות אחרות.8
חוק הבריאות של ניו יורק עבר את האספה בראשות הדמוקרטים ב-1992, השנה הראשונה בה הוצג, ואז שוב ב-2015, 2016, 2017 ו-2018. בהצבעה האחרונה, ב-14 ביוני 2018, החוק אושר ב-91- 46.9
הצעת החוק מעולם לא הגיעה לרצפת הסנאט, שהיה בשליטה רפובליקנית. עם זאת, יש לה תמיכה רחבה בקרב הדמוקרטים שזכו ברוב בבחירות 2018.
הערכת תגי מחיר
יישום חוק הבריאות של ניו יורק יהיה יקר מאוד עבור ממשלת המדינה, אבל יש הסכמה מועטה לגבי העלות שלו.
לאלבני חסרה שיטה רשמית להערכת ההשפעה הפיסקלית של הצעת חקיקה, כפי שקורה בקונגרס ובחלק מבתי המחוקקים של מדינות. יתרה מכך, המעשה חסר פרטים מכריעים - כמו שיעורי מס, עמלות ספקים ומתודולוגיות בקרת עלויות - מה שהופך חיזוי מדויק לבלתי אפשרי.
למרות לא ידועים רבים, תומכי הצעת החוק בכל זאת טענו שהתוכנית שלהם תפחית באופן דרמטי את הוצאות הבריאות ותחסוך כסף עבור הרוב המכריע של תושבי ניו יורק.
בטענות אלה, גוטפריד ותומכים אחרים הסתמכו בעיקר על הערכות במאמר לבן משנת 2015 של ג'רלד פרידמן, יו'ר המחלקה לכלכלה באוניברסיטת מסצ'וסטס באמהרסט.10
פרידמן, תומך מושבע בתפיסת המשלם היחיד, צפה שחוק הבריאות של ניו יורק יפחית את הוצאות הבריאות הכוללות של המדינה ב-45 מיליארד דולר, או 16 אחוזים. עוד הוא העריך כי ניתן לממן את התוכנית באמצעות העלאות מס משולבות של 92 מיליארד דולר.
זה ייצג יותר מהכפלה של נטל המס הכולל של המדינה. ובכל זאת, פרידמן העריך ש-98 אחוז מתושבי ניו יורק יחסכו כסף בהשוואה למה שהם משלמים כעת עבור דמי ביטוח.
עם זאת, הניתוח של פרידמן נשען על הנחות מפוקפקות.אחד עשרהוא לקח כמובן מאליו שהממשלה הפדרלית תעניק את כל הוויתורים הדרושים, מה שממשל טראמפ אמר כי ידחה. הוא עוד הניח שפקידי מדינה יצליחו לנהל משא ומתן על הנחות גבוהות על תרופות, וכי החיסכון המנהלי יהיה גדול יותר מאלה שחזו על ידי מומחים אחרים.
ניתוח סקפטי יותר הופק על ידי אביק רוי מהקרן למחקר על שוויון הזדמנויות.12בדו'ח מאי 2017, רוי חזה ששכר הטרחה והשימוש הרפואי יגיעו כלפי מעלה, שהחיסכון המנהלי יהיה קטן יחסית, ושויתור פדרלי יישלל. הוא העריך שהתוכנית תדרוש העלאות מס משולבות של 226 מיליארד דולר בשנה הראשונה, בערך פי ארבעה מהתקבולי המס הכוללים של המדינה.
בין ההערכות של שני הדוחות הקודמים הללו היה ניתוח של תאגיד RAND, שהוזמן על ידי קרן הבריאות של מדינת ניו יורק.13
מחברי דו'ח ה-RAND העריכו כי ההוצאה הכוללת על הבריאות תישאר כמעט זהה - תרד ב-3% במהלך 10 השנים הראשונות - כאשר העלות של כיסוי מורחבת והטבות עשירות יותר יקזזו בערך את החיסכון בניהול.
תג המחיר השנתי המוערך שלהם יתחיל ב-139 מיליארד דולר בהעלאות מס משולבות - עלייה של 156% ביחס לסטטוס קוו.
כפי שהכותבים הודו, ניתוח ה-RAND הסתמך על הנחות מאוד לא ודאות - למשל, לקחת כמובן מאליו שהמדינה תקבל ויתור פדרלי.
מכיוון שהתחזיות של RAND נופלות באמצע מגוון הערכות, ובגלל שהן נתפסות כלא מפלגתיות, הן מהוות את הבסיס להרבה מהניתוחים הבאים - קחו בחשבון שהעלויות האמיתיות עשויות להיות גבוהות יותר.
מי מרוויח, מי משלם?
תומכי חוק הבריאות של ניו יורק טוענים שתוכנית משלם יחיד תבטיח כיסוי אוניברסלי ותחסוך כסף.
למען האמת, אף אחת מהתוצאות איננה בטוחה - או אפילו סבירה.
במסגרת משלם יחיד, התושבים עדיין יצטרכו להירשם רשמית כדי לקבל הטבות. הניסיון מלמד שאנשים רבים לא ירשמו, גם כאשר המדינה מציעה להם כיסוי חינם או כמעט חינם.
במשך רוב חמש השנים האחרונות, המדינה מעודדת באופן פעיל אנשים רבים ככל האפשר להירשם ל-Medicaid, Child Health Plus או, מאז 2016, לתכנית החיונית. שתי התוכניות הראשונות לא גובות פרמיות וחלוקת עלויות מינימלית, והתוכנית החיונית עולה לא יותר מ- לחודש. ההרשמה זמינה כל השנה, והמדינה מוציאה מיליונים על שיווק התוכניות ועזרה לאנשים להירשם.
עם זאת, לשכת מפקד האוכלוסין של ארה'ב מעריכה ש-560,000 תושבי ניו יורק שהם עניים מספיק כדי להעפיל לתוכניות אלה נותרו לא מבוטחים.14זה כמעט מחצית מפער הכיסוי של המדינה.
חלק מהקבוצה הזו אולי לא ירצו לקבל סיוע ציבורי. ייתכן שאחרים לא יראו צורך לעבור על הניירת עד שהם יחלים וזקוקים לרופא.
עולים הם קבוצה מאתגרת במיוחד. חלקם זכאים לכיסוי, ומאות אלפים נרשמו ל-Medicaid או לתוכנית החיונית. אבל אחרים אינם כשירים בגלל מעמדם החוקי, אפילו לפי הכללים הרחבים יחסית של ניו יורק. אחרים עשויים לחשוש משיתוף נתונים אישיים עם הממשלה, מחשש למשוך תשומת לב מפקידי ההגירה ולגירוש.
דאגה נוספת למהגרים היא מה שנקרא כלל החיוב הציבורי הפדרלי. בהתאם לשינויים שממשל טראמפ שוקל, מהגרים חוקיים שמקבלים הטבות ציבוריות בבחינת הכנסה, כגון Medicaid, עלולים להישלל מאוחר יותר מעמד של תושב קבע.חֲמֵשׁ עֶשׂרֵה
רבים ללא ספק יזכו לכיסוי תחת משלם יחיד, אך למדינה תמשיך להיות אוכלוסייה לא מבוטחת משמעותית.
ספק גם הציפייה להורדת הוצאות דרמטית.
המקור העיקרי לחיסכון פוטנציאלי, כפי שצוטט על ידי התומכים, הוא צמצום הניירת והניהול. הטענה היא שתוכנית אחת גדולה בניהול המדינה תפעל בצורה יעילה יותר מעשרות תוכניות פרטיות, כל אחת עם צוות, מתקנים, תקורה ותביעות משלה. יהיו פחות משכורות בכירים ואפס נטילת רווחים. ספקים גם יחסכו כסף על עבודת פקידות, מכיוון שהם יעסקו בארגון אחד ולא ברבים.
החור בתיאוריה זו הוא שחלק ניכר מההוצאות האדמיניסטרטיביות של התוכניות הפרטיות מפחית עלויות - בין אם על ידי ביטול הונאה, הפחתת בזבוז או עידוד מניעה. כמו כן, משמשים כבלם בהוצאות ההשתתפות העצמית, התשלומים וביטוח המשותף - אשר, לטוב ולרע, גורמים לאנשים לחשוב פעמיים לפני שהם פונים לטיפול, ואשר ייעלמו תחת משלם יחיד.
המדינה תצטרך להחליף לפחות חלק מהפונקציות הללו במגזר הפרטי בדרישות ניירת משלה - ולו רק כדי לוודא שהמטופלים באמת קיימים ומקבלים את השירות המדובר. מומחים חלוקים בדעתם מה תהיה הרמה האופטימלית של הוצאות מנהליות, אבל היא לא אפס.
ההערכה של RAND היא שהחיסכון בניהול יתאזן כמעט בדיוק על ידי ההוצאה הנוספת של כיסוי לא מבוטחים והיפטרות מחלוקת עלויות - כלומר, משלם יחיד יהיה בערך כביסה.16
החישוב הזה מתבסס על הנחות מפוקפקות - ובראשן, שהמדינה תנהל ביעילות את התוכנית המאסיבית וחסרת התקדים הזו, ושהוויתורים פדרליים של Medicare ו-Medicaid יצמצמו למינימום את העלויות הניהוליות הנדרשות.
ההשקפה הפחות ורודה - משתקפת במחקרים על תכניות משלם יחיד לאומיות של קבוצות כמו המכון העירוני17הוא שבמקביל הרחבת הכיסוי והסרת המעצורים של הביטוח הפרטי יביאו להוצאה גבוהה יותר, לא נמוכה יותר.
העלאות מס חסרות תקדים
לפי כל הערכה, חוק הבריאות של ניו יורק יחייב את תושבי ניו יורק מכל ההכנסות לרמות מיסוי חסרות תקדים.
ממשלת המדינה תצטרך לממן שלוש הוצאות גדולות - החלפת קופות חולים פרטיות, כיסוי לא מבוטחים וביטול חלוקת עלויות. גם לאחר חיסכון ביעילות, RAND העריך שתג המחיר המשולב יהיה 139 מיליארד דולר לשנת 2022 (שאותה חזתה כשנת הפעילות הראשונה של התוכנית), שתהיה עלייה של 156 אחוז בסך ההכנסות של המדינה.18
כדי לגייס את הכספים הדרושים, החקיקה דורשת שני מסים חדשים, אחד על שכר ועוד אחד על הכנסות שאינן שכר כגון פנסיה, משיכות 401(k) והחזרות השקעה. הוא מציין כי יש להדרג את שני ההיטלים בהדרגה - עם תעריפים גבוהים יותר עבור הכנסות גבוהות יותר - וכי יש לחלק את עלות מס השכר, כאשר המעסיקים ישלמו 80 אחוז מהחשבון והעובדים תורמים 20 אחוז. הצעת החוק אינה נותנת סוגריים ותעריפים, אלא קוראת לנגיד להכין תוכנית הכנסות מפורטת כחלק מהצעת התקציב הראשונה שלו לאחר המעבר.
לפי מבנה היפותטי שפותח על ידי RAND, התעריפים עבור שני ההיטלים נכון לשנת 2022 ינועו מקצת מעל 6 אחוזים עבור מדרגת ההכנסה הנמוכה ביותר ליותר מ-18 אחוז עבור המדרגה הגבוהה ביותר, כפי שמוצג בטבלה 1 (להלן). חלק השכיר במס השכר ישווה לעלייה של 21 אחוז במס ההכנסה לעובדים בעלי השכר הנמוך ביותר, ולעלייה של 41 אחוז בשיעור השולי עבור השכבה העליונה.
עבור עובד שרוכש כיום כיסוי משפחתי (איור 5), נקודת המפנה תהיה גבוהה יותר באופן משמעותי, ועומדת על כ-218,000 דולר בהכנסה חייבת במס.
ההשפעה על מקבלי Medicare דורשת ניתוח שונה, מכמה סיבות:
- הפרמיות של Medicare בדרך כלל נמוכות יותר, מכיוון שהתוכנית מסובסדת על ידי הממשלה הפדרלית. זה נכון במיוחד כאשר המוטבים בוחרים ב-Medicare Advantage, המוצעת על ידי חברות ביטוח פרטיות וכוללת רשתות ספקים מוגבלות.
- בדרך כלל אין תרומת מעסיק לפרמיה (למעט, במקרים מסוימים, כהטבת פרישה).
- במסגרת משלם יחיד, מוטבים בדימוס ישלמו 100 אחוז ממס אי שכר, לעומת 20 אחוז ממס שכר.
- על פי כללי המס של המדינה, פנסיונרים אינם חייבים מסים על קצבאות ביטוח לאומי ופנסיה בחסות ממשלתית, או על 20,000$ הראשונים של פנסיות פרטיות או משיכות מחשבונות חיסכון בסגנון 401(k).
כפי שניתן לראות באיור 6 (להלן), עבור מוטב המתגורר בברוקלין, המס ללא שכר (כפי שנחזה על ידי RAND) יעלה על עלות הפרמיה של תוכנית Medicare Advantage טיפוסית בהכנסה חייבת של כ-26,000 דולר.27המס יעלה על העלות השנתית המלאה המוערכת של הממשל הפדרלי של Medicare Advantage (כולל הוצאות כיס) בכ-48,000 דולר בהכנסה חייבת במס. זה יעלה את העלות המלאה של כיסוי מדיקר רגיל (חלקים ב' ו-D ותוכנית משלימה מקיפה) בכ-62,000 דולר בהכנסה חייבת במס.
לאנשים עם הכנסה מעל נקודות המפנה השונות הללו יהיה תמריץ כלכלי לעזוב את המדינה - תמריץ שהולך וגדל ככל שההכנסה תגדל, מה שישחק את בסיס המס הכולל. יחד עם זאת, לאנשים עם הכנסה מתחת לנקודות המפנה הללו יהיה תמריץ לעבור למדינה, במיוחד אם הם זקוקים לטיפול יקר, שיוסיף לעלויות הבריאות.
כמובן, סביר להניח שהמחוקקים יקבעו את התעריפים והסוגים של המסים של משלם יחיד ברמות שונות ממה שצפו RAND. אכן, גוטפריד אמר כי הוא מאמין שתושבים בעלי הכנסה נמוכה צריכים להיות פטורים לחלוטין ממס שכר, מה שיקל על ההשפעה השלילית על אותה קבוצה. עם זאת, הדבר יביא לגיוס יותר הכנסות מקבוצות ההכנסה הבינונית והגבוהה יותר.
RAND שקל תרחיש חלופי שבו אנשים עם הכנסה מתחת ל-27,500 דולר היו פטורים ממיסים של משלם יחיד. חלקה של כלל האוכלוסייה שעמדה לשלם יותר עבור כיסוי ירד מ-31% ל-20%. כדי להשלים את אובדן ההכנסות, אמר RAND ששיעור מס השכר על תושבים בעלי הכנסה בינונית יצטרך לעלות בשישית עשיריות הנקודה ל-12.8 אחוזים, והשיעור עבור תושבים בעלי הכנסה גבוהה יזנק בעוד 7.3 נקודות ל-25.6 אחוזים.28
יש לציין כי המסים של משלם יחיד יצטרכו ככל הנראה לעלות עם הזמן, מכיוון שלעלויות רפואיות יש דפוס ארוך טווח של צמיחה מהירה יותר מהכלכלה הכוללת. RAND הניח שצמיחה בעלויות תאט תחת מערכת של משלם יחיד, אך עדיין חזה ששיעור מס השכר העליון יעלה מ-18.3% ב-2022 (הצפוי כשנת הפעילות הראשונה של התוכנית) ל-20% עד 2032.
מהומה של הספק
למרות שחוק הבריאות של ניו יורק מציע מעט פרטים על האופן שבו הספקים יקבלו החזר, וודאי שיש הפרעה משמעותית.
לספקים משלמים כעת שילוב של תעריפים על ידי קופות חולים שונות. תוכניות בחסות ממשלתית כמו Medicaid ו- Medicare בדרך כלל משלמות פחות, וקופות בריאות פרטיות בדרך כלל משלמות יותר. חלק מהספקים מסוגלים לגבות עמלות פרטיות גבוהות יותר מאחרים, בין אם בגלל ביקוש צרכנים או בגלל מינוף השוק. חלק מהספקים מטפלים גם בחלק גדול יותר של חולים מבוטחים פרטיים מאחרים, ומצליחים יותר מבחינה כלכלית כתוצאה מכך.
מטבעה, מערכת של משלם יחיד תעמיד את כל הספקים על מגרש משחק שווה - מה שיחלק מחדש את ההכנסות באופן משמעותי, וייצור שילוב של מנצחים ומפסידים. התעשייה תחווה את השיבוש הזה גם אם, כפי שצפו RAND, המימון הכולל לספקים יישמר ברמות הסטטוס קוו.
ניתוח שנערך לאחרונה על ידי מרכז האימפריה ומכון מנהטן29מדד את ההשפעה על קבוצת ליבה של ספקים - בתי חולים - תחת שני תרחישים: מערכת Medicare for All שבה בתי חולים מקבלים תשלום ברמות Medicare עבור כל החולים, ומערכת ניטראלית הוצאות שבה עמלות Medicare מוגדלות בכל הטווח כדי לשמור מימון משולב של בתי חולים ברמות הנוכחיות.
צרכנים מדווחים על ניסיון חינם 2020
לפי תרחיש Medicare for All, ההכנסות המשולבות של בתי החולים ירדו בכ-17%, או 10 מיליארד דולר, ושלושה מתוך ארבעה מוסדות יפסידו כסף.
בתרחיש ניטרלי ההוצאות - עם הכנסות משולבות קבועות - שניים מתוך שלושה בתי חולים ירוויחו כסף. אחד מכל שלושה יקבל פחות, ואחד מכל תשעה יפסיד 15% או יותר מההכנסות שלו.
שינוי כזה יכול, כמובן, לשפר את המצב הפיננסי ואת האיכות של בתי חולים ברשת הביטחון המשרתים שכונות עניות יותר. יחד עם זאת, תהיה לכך השפעה שלילית על בתי חולים שיפסידו כסף - רשימה שכנראה תכלול רבים מהמוסדות הנחשבים ביותר במדינה.
ניתן לצפות לחלוקה מחדש זו שתהיה לה השפעה מערערת לא רק על האיכות, אלא גם על הגישה - מכיוון שמוסדות המתמודדים עם הפסדים כספיים נאלצים להצטמצם גם כאשר אוכלוסיית המבוטחים גדלה. השפעות דומות ייראו בכל התעשייה. לדוגמה, הרופאים המבוקשים ביותר, בעלי השכר הטוב ביותר, עלולים להתמודד עם שילוב של הכנסה נמוכה יותר ומסים גבוהים באופן חד, מה שעלול לגרום להם לעזוב את המדינה.
למרות שהנטל האדמיניסטרטיבי על הספקים יקטן, הספקים לא בהכרח ישמרו לעצמם את החיסכון הנובע מכך. הניתוח של RAND הניח ששיעורי ההחזר שלהם ייקבעו שווים לשיעור התשלום הממוצע המשוקלל בדולר על פני כל המשלמים במסגרת הסטטוס קוו בניכוי התאמה להפחתת הוצאות ההנהלה של הספק (הדגשה נוספת).30
אם החיסכון המנהלי היה חולק עם הספקים, תג המחיר הכולל של חוק הבריאות של ניו יורק - והעלאות המס הדרושות למימון זה היו גדלים בהתאם.
השלכה נוספת לספקים תהיה עלייה חדה בביקוש - מכיוון שמיליון נוספים בניו יורק זוכים בכיסוי ורבים נוספים משוחררים מהגבלות חלוקת עלויות ומגבלות ביטוח אחרות שאולי הרתעו אותם מלפנות לטיפול בעבר.
זרימה זו תמתח את הקיבולת של ספקים רבים, במיוחד אלו שגם יחוו אובדן הכנסות.
מכשולים משפטיים
התוכנית הכוללת של משלם יחיד שחזתה על ידי חוק הבריאות של ניו יורק תתנגש בחוק הפדרלי בשתי דרכים עיקריות.
ראשית, התוכנית לא יכלה לקלוט באופן מלא את Medicaid, שממומנת במשותף על ידי המדינה והממשלות הפדרליות, או Medicare, שהיא כולה פדרלית - ללא ויתורים רגולטוריים גורפים מהממשלה הפדרלית, שינויים גדולים בחוק הפדרלי או שניהם.
ספק אם וושינגטון תשתף פעולה, לפחות בטווח הקצר. ממשל טראמפ הבהיר שאין לו אינטרס לתמוך בתוכנית כזו בניו יורק או בכל מדינה אחרת,31וזה לא סביר שהקונגרס - כשהרפובליקנים שולטים בסנאט והדמוקרטים האחראים על הבית - יוכל להסכים על משלם יחיד בכל רמה.
לחלופין, תוכנית המשלם היחיד של ניו יורק יכולה לשמש ככיסוי מקיף משלים עבור Medicaid ו-Medicair - על ידי, למשל, תשלום פרמיות Medicare Part B בשם המוטבים, מתן כיסוי תרופות במקום חלק D וכיסוי העלות של כל השתתפות עצמית. זה מה שחוק הבריאות של ניו יורק קובע במקרה שאין פטור פדרלי זמין.
זה יסבך באופן משמעותי את מלאכת הפעלת התוכנית. לדוגמה, כדי להמשיך לקבל כספי התאמה פדרליים עבור Medicaid, המדינה תצטרך לאמת מדי שנה את זכאות ההכנסה של כל הנרשמים לתוכנית הבריאות של המדינה, כדי לקבוע מי זכאי למימון פדרלי של Medicaid. עם זאת, מי שסירב לשתף פעולה עדיין יהיה זכאי, כתושבי ניו יורק, לכיסוי מלא.
המכשול המשפטי השני נוגע למעסיקים גדולים יותר שיש להם קופות חולים מבוטחות בעצמן, שבהן החברה לוקחת על עצמה את הסיכון הפיננסי של העלויות הרפואיות של עובדיה. תוכניות אלה מכסות 4.5 מיליון בניו יורק, או 56% מאלה עם ביטוח בחסות המעסיק.32על פי החוק הפדרלי ל-Employee Retirement Income Income Act, המכונה ERISA, אסור על מדינות להתערב בתפעול תכניות המבוטחות בעצמן. תוכנית משלם יחיד שמחליפה תוכניות מוגנות ב-ERISA ומטילה על מפעיליהן מס שכר, כמעט בוודאות תהיה ערעור בבית המשפט, וניתן בהחלט לבטל אותה או לבטל אותה.
אם המדינה הייתה מחויבת לבצע תוכניות ERISA, היא הייתה מפסידה חלק גדול מהכנסותיה ותתמודד עם מורכבות ניהולית נוספת.
למתוח את אלבני
על פי חוק הבריאות של ניו יורק, כמעט כל הוצאות הבריאות במדינת ניו יורק - כיום כ-290 מיליארד דולר בשנה33— יהפוך לסעיף בתקציב המדינה.
תקציב כל הכספים, כולל סיוע פדרלי, יצמח מ-170 מיליארד דולר3. 4לכ-390 מיליארד דולר (איור 7). ושלושה מתוך ארבעה מהדולרים הללו יועברו לתוכנית אחת - תוכנית הבריאות של ניו יורק. תוספת הכיסוי לטיפול ארוך טווח תוסיף כ-20 מיליארד דולר לסכומים הללו.35
כל עדיפות הוצאות אחרת של המדינה - בתי ספר ציבוריים, תחבורה המונים, כבישים וגשרים, פארקים, הגנת הסביבה - בהכרח תתפוס מקום אחורי.
הבירוקרטיה של המדינה תתפוצץ עם צבא חדש של מנהלי קופות חולים.
תעשיית הבריאות - שהיא כבר אחת ההוצאות הגדולות ביותר של המדינה על לובינג ותרומות לקמפיין - כנראה תזרים עוד יותר כסף לאלבני, ותיצור סיכון נוסף לשחיתות בקפיטול מדינתי שלא מתפקד לשמצה.
עלייה של 3% בלבד בעלויות קופות החולים, שהייתה אופיינית לאינפלציה רפואית בשנים האחרונות, תתורגם לגירעון של 9 מיליארד דולר שייסגר.
מחוקקים יעמדו באופן שגרתי בפני בחירה בין קיצוץ בהטבות, הפחתת עמלות לבתי חולים ורופאים או העלאה נוספת של שיעורי המס שכבר יהיו גבוהים יותר מפי שניים מאלה של כל מדינה אחרת.
במינימום מוחלט, זה יכין את הקרקע לחזרה של מאבקי תקציב שנתיים ששיתקו פעם את ממשלת המדינה במשך חודשים בכל פעם.
חלקים חסרים
גם כשהיא משפרת את המערכת למימון שירותי בריאות, התוכנית המוצעת למשלם יחיד תשאיר מערכת אספקה פגומה ברובה ללא פגע. ואכן, מאמצים רבים קיימים לטיפול בפיצול ובזבוז יימחקו ככל הנראה.
כדי לעודד שיתוף פעולה טוב יותר בין הספקים - ודגש רב יותר על טיפול ראשוני ומניעה - תוכניות הבריאות במגזר הציבורי והפרטי נעו לעבר תשלום מבוסס ערך, שבו הספקים מקבלים תשלום שנתי קבוע עבור כל מבוטח במקום להיות בנפרד. החזר עבור הליכים וביקורים במשרד. קופות חולים מסוימות גם מקדמות אמצעי מניעה - למשל, הודעה לספקים כאשר מטופלים אמורים לעבור בדיקת ממוגרפיה או חיסון נגד שפעת.
חוק הבריאות של ניו יורק יבטל למעשה את היוזמות הללו של המגזר הפרטי (מכיוון שתוכניות בריאות לא ממשלתיות ייאסרו למעשה) וישאיר את המאמצים של המגזר הציבורי בחוסר מעש.
החקיקה קוראת לתוכנית הכלל-מדינתית לאמץ בסופו של דבר מתודולוגיות תשלום חלופיות, כגון תשלומים גלובליים או מורשים לספקים או ארגוני בריאות המקדמים איכות, יעילות, השקעה בטיפול ראשוני ומניעתי, וחדשנות ושילוב בארגון שירותי הבריאות.
עם זאת, רוב המתודולוגיות הללו תלויות בהקצאה של כל צרכן לקבוצת ספקים, אשר צפויים לחלוק מידע ולתאם טיפול. רבים משתמשים בשומרי סף כדי להבטיח שהצרכנים לא מקבלים בדיקות, תרופות ונהלים מיותרים או מזיקים.
עם זאת, ראשית, החקיקה מציינת שקופת הבריאות תשלם לספקים על בסיס שירות - מערכת שמתגמלת נפח ולא איכות. זה גם מציין שלא יהיה אישור מוקדם של נהלים. תזכיר הצעת החוק, שמשקף ככל הנראה את כוונתם של נותני החסות, אומר עוד שלא יהיו מגבלות רשת או מכשולים של 'שומר סף' לטיפול. לא ברור כיצד תשלום מבוסס ערך יעבוד תחת הפרמטרים הללו.
כמו כן נותר לא ברור - אם המדינה תצליח להחליף את Medicare - יהיה גורלן של תוכניות שיפור האיכות השונות של Medicare, כגון עונשי שיעור הנגבים נגד בתי חולים עם שיעורי אשפוז חוזרים מופרזים. חוק הבריאות של ניו יורק מתייחס בדרך כלל למטרה של שיפור האיכות, אך אינו כולל אמצעים ספציפיים לכך.
האתגר של בקרת עלויות
כמשלם היחיד של חשבונות רפואיים בשם 20 מיליון תושבי ניו יורק, ממשלת המדינה תהיה בעמדה ייחודית להגביל את הצמיחה של עלויות שירותי הבריאות באמצעות כוחה לקביעת המחירים. זה יקבע בסופו של דבר את כל עמלות הספקים ותשיג מינוף נוסף במשא ומתן עם יצרניות של תרופות מרשם וציוד רפואי אחר.
במקביל, בתי חולים, רופאים וספקים אחרים יהיו מוסמכים לנהל משא ומתן קולקטיבי על שיעורי ההחזר שלהם עם פקידי מדינה, וקבוצות אלה השפיעו באופן מסורתי באולבני.
קשה לחזות כיצד הכוחות המתנגשים הללו יתאזנו.
RAND חזתה שגידול ההוצאות על פי חוק הבריאות של ניו יורק תתמתן מעט, ותעלה ב-49% במהלך 10 השנים הראשונות, בהשוואה ל-53% בסטטוס קוו.36
עם זאת, הניסיון הקודם של המדינה להסדרת מחירים במערכת הבריאות מעלה דגלי אזהרה.
מ-1983 עד 1996, המדינה הסדירה את דמי בתי החולים ששולמו על ידי רוב קופות החולים הפרטיות. המערכת, New York Prospective Hospital Rembursment Methodology (NYPHRM), הייתה המוקד למאבקים מתמשכים בבית המחוקקים, כשבתי החולים לחצו על עוד כסף ומעסיקים ומבטחים נרתעו.37
גורמים רשמיים במדינה לקחו כמובן מאליו שהמערכת שומרת על עלויות עד 1994, אז מחקר גילה שההוצאה של בית החולים לנפש בניו יורק הייתה השנייה בגובהה בארה'ב - ועלתה מהר מהממוצע הארצי.38
זמן קצר לאחר הגילוי הזה, מחוקקים במדינה עברו להסרת את תעריפי בתי החולים בחוק הרפורמה בשירותי הבריאות של 1996. מאז, ההוצאות של בית החולים לנפש בניו יורק - אם כי עדיין גבוהות מהממוצע - התקרבו לנורמה הלאומית.
מערכת של משלם יחיד תחזיר למעשה את הגדרת התעריפים בסגנון NYPHRM, לא רק לבתי חולים, אלא לכל הספקים - מה שיכול בקלות להחזיר את דפוס הצמיחה הקודם.
מקומות עבודה והכלכלה
האופי חסר התקדים של חוק הבריאות של ניו יורק - והפרטים החסרים הרבים לגבי אופן הפעולה שלו - מקשים על חיזוי השפעות כלכליות בוודאות כלשהי.
עם זאת, העלאות המס הגדולות הנדרשות - והפער הדו-ספרתי שהן יפתחו בין השיעור השולי העליון של ניו יורק לאלו של מדינות אחרות - ייצרו סיכון ברור להאטת הכלכלה ולבלימת יצירת מקומות עבודה.
ודאי שיבוטלו יהיו עשרות אלפי משרות בענף הביטוח. זה כנראה יקוזז במידה מסוימת על ידי גיוס עובדים על ידי ספקי שירותי בריאות בתגובה לביקוש גבוה יותר.
ביחס לשאר המשק, RAND חזה גידול נטו בתעסוקה של כ-2 אחוזים, או כ-160,000 משרות.39זה התבסס בעיקר על שינוי חזוי בהכנסה הפנויה ממשקי בית בעלי הכנסה גבוהה לנמוכה יותר, שבדרך כלל מוציאים חלק גדול יותר מההכנסה הפנויה שלהם על מוצרי צריכה ושירותים.
עם זאת, RAND ציינה כי תחזית העבודה שלה לא הביאה בחשבון את ההשפעה הכלכלית של תושבים עשירים שנמלטים מהמדינה עקב שיעורי מס גבוהים.
הניתוח הפסימי יותר של הקרן למחקר על שוויון הזדמנויות - שצפה עלויות ושיעורי מס גבוהים בהרבה - חזה הפסד נקי של 175,000 משרות.40
סיכום
חוק הבריאות של ניו יורק הוא המקבילה להשתלה מרובה איברים - צעד נואש שצריך לנקוט רק כשאין חלופות.
משלם יחיד ינתק מרכיבים עיקריים של תשתית הבריאות הקיימת - מערכותיו למשא ומתן על מחירים, תשלום תביעות, רישום חברים, גביית פרמיות, יישוב סכסוכים, הונאה במשטרה, שיפור האיכות ועוד - ויחליף אותם במערכות חדשות ושונות. שמעולם לא נוסו קודם לכן.
אם החולה ישרוד, הוא יהיה תלוי לנצח במנגנון של ממשלת מדינה עם רקורד של חוסר תפקוד.
משלם יחיד הוא לא רק בסיכון גבוה אלא גם יקר מאוד, ודורש העלאות מס מסיביות והוצאות כבדות שיגרמו בהכרח לדחוק את סדרי העדיפויות האחרים של ממשלת המדינה. הרוב המכריע של ההוצאה יוקדש להטלת תוכנית בריאות חלופית על אנשים שכבר יש להם כיסוי.
שיעור הבלתי מבוטחים בניו יורק ירד לשפל היסטורי, מה שמציב את המדינה בהישג יד של כיסוי כמעט אוניברסלי. יכולת ההשגה של יעד זה הודגשה לאחרונה על ידי תוכניתו של ראש העיר ביל דה בלאזיו להבטיח גישה לטיפול רפואי לכל התושבים.41בהתבסס על השירותים הנרחבים שכבר ניתנו על ידי מערכת הבריאות + בתי החולים של העיר ניו יורק, התוכנית של דה בלאזיו אמורה לעלות רק 100 מיליון דולר בשנה.
במקום לשקול ניתוח רדיקלי, ניסיוני, על מחוקקים במדינה להתמקד ברפורמות בתחום הבריאות שנמדדות, במחיר סביר וממוקדות למי שזקוק לעזרה.
